L’indemnisation des risques professionnels: les prestations

8 Mar 2021 | 0 commentaires

L’indemnisation des accidents du travail et des maladies professionnelles obéit à des règles distinctes de celle de l’assurance maladie invalidité, mais aussi du droit de la responsabilité civile. Les raisons sont à rechercher dans l’histoire et dans les fondements de la réparation elle-même. Elle constitue, pour des personnes victimes d’accidents du travail ou de maladies professionnelles, une compensation d’ordre financier en réparation d’un dommage ou d’un préjudice subi. En effet, la réparation des dommages touchant les travailleurs se fait par des prestations qui peuvent être en nature ou en espèce. Les conditions d’ouverture du droit aux apports sont réduites à l’assujettissement du travailleur, victime de risques professionnels, au régime général.

Les prestations en nature

A l’encontre de l’assurance maladie, c’est au tiers payant qu’a recours la sécurité sociale. Concernant les soins médicaux, la victime n’a pas à faire l’avance des frais médicaux. C’est la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) qui va directement régler le médecin, le pharmacien ou l’auxiliaire médical. En outre, la victime, à la différence de l’assuré malade, n’a pas à supporter de participation aux frais : ni ticket modérateur ni forfait journalier hospitalier, alors que les tarifs d’honoraires sont, sauf exception, ceux de l’assurance maladie. C’est donc un principe de gratuité des soins qui domine.

En effet, les prestations en nature comprennent l’assistance médicale, chirurgicale dentaire ; les examens radiologiques et radiographiques ; les analyses médicales. Elles comprennent également la fourniture de produits pharmaceutiques et accessoires ; l’entretien dans un hôpital ou toute autre formation sanitaire agréée. Elles sont aussi composées de la fourniture, l’entretien et le renouvellement des appareils de prothèses ou d’orthopédie en rapport avec les lésions reconnues par le médecin-conseil et par le médecin de la CNSS. Elles assurent le transport de la victime du lieu d’accident à une clinique ou à sa résidence et les frais funéraires de la victime en cas d’accident mortel.

Il faut essentiellement souligner que les mutuelles et autres organismes de sécurité sociale procèdent de la même manière dans la gestion de la prise en charge des soins médicaux. Mais également ces prestations en nature permettent à la victime de retrouver sa capacité physique ou ses qualités professionnelles. Un objectif de réinsertion professionnelle mais aussi sociale est ainsi visé. Dans ce cas, on parlerait donc de la réadaptation fonctionnelle et de la rééducation professionnelle.

Les prestations en espèce

Ce type d’apport se présente sous forme d’indemnités temporaires lorsque l’incapacité du travail est temporaire ou de rentes lorsqu’elle est permanente. En cas d’incapacité temporaire de travail dûment constatée par l’autorité médicale, la victime a droit à une indemnité journalière pour chaque jour d’incapacité ouvrable ou non suivant celui de l’arrêt de travail consécutif à l’accident. L’indemnité est payable pendant toute la période d’incapacité de travail qui précède la guérison, la consolidation de la lésion ou le décès du travailleur. Cette durée ne peut pas dépasser douze mois. Dans cette prestation, si l’incapacité temporaire doit excéder ce délai, l’indemnité journalière est remplacée par une rente provisoire d’incapacité calculée sur la base d’un taux provisoire d’incapacité fixé par le médecin de la Caisse.

L’indemnité journalière est égale au 2/3 su salaire journalier du travailleur. Le montant du salaire journalier s’obtient en divisant par 30 le total des rémunérations ou gains perçus par l’intéressé et soumis à cotisation au cours du mois précédant celui pendant lequel l’accident est survenu. L’indemnité journalière est réglée au même intervalle régulier que le salaire. Cet intervalle ne peut toutefois pas être inférieur à une semaine, ni supérieur à un mois. L’employeur est tenu de servir à la victime le salaire en cas d’incapacité temporaire dans tous les cas. Le montant des indemnités journalières dues à la victime est alors remboursé par la Caisse à l’employeur.

Dans cette prestation, en cas d’incapacité permanente dûment constatée par le médecin de la Caisse, la victime a droit à une rente d’incapacité permanente si le taux d’incapacité permanente correspond à 20%. Le degré d’incapacité est déterminé d’après la nature d’infirmité, l’état général, l’âge, les facultés physiques et mentales de la victime ainsi que d’après ses aptitudes et ses qualifications professionnelles sur la base d’un barème indicatif d’invalidité établi par arrêté conjoint des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé publique. En cas d’incapacité permanente, la victime a droit à une rente égale au salaire annuel multiplié par le taux d’incapacité préalablement réduit de moitié par la partie de ce taux qui ne dépasse pas 50% et augmenté de moitié par la partie qui excède 50%. Cependant, les apports en nature ou en espèce sont diminuées ou supprimées lorsque l’accident résulte de la faute intentionnelle de la victime.

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